Siempre me ha gustado el baloncesto. Sigo con interés este deporte desde que era un crío. El año pasado “ojeé” el vídeo de la despedida de Pau Gasol. En él hace un recorrido sobre las personas influyentes en su vida profesional. Comienza por su entrenador de los 7-8 años (minuto 12 del vídeo), Mikel, que le enseñó “la triple amenaza” y termina con Aíto García Reneses, Phil Jackson y Gregg Popovich de los que dice que aprendió que no todo es meter puntos sino que hay que leer y cultivarse para tener perspectiva (sobre el minuto 15). Me gustó mucho su forma de contarlo porque el término perspectiva creo que define muy bien lo que él parece querer contar.

La Real Academia Española nos ofrece distintas acepciones de perspectiva:

• Visión, considerada en principio más ajustada a la realidad, que viene favorecida por la observación ya distante, espacial o temporalmente, de cualquier hecho o fenómeno.
• Punto de vista desde el cual se considera o se analiza un asunto.

Para Pau Gasol su formación de jugador de baloncesto ha sido más que jugar y meter puntos. Es una forma de entender el deporte y la vida. Me trajo a la cabeza el ejercicio profesional de los médicos de familia y la Atención Primaria. El trabajo de un médico de familia en Atención Primaria es mucho más que atender pacientes (meter puntos) y necesitamos tener perspectiva para saber dónde vamos. Vivimos tiempos críticos para la Atención Primaria. Es inevitable que se produzcan cambios, pero sin brújula iremos, o para ser más precisos nos llevarán, a “cualquier parte”. No basta un centro de salud y un médico de familia para que sea Atención Primaria. Saber mucho del sacubitrilo o del dolor abdominal está muy bien, pero necesitamos más. No basta con que los residentes aprendan «la medicina», necesitan saber más.

En las facultades nos enseñan el diagnóstico diferencial. Es un proceso analítico por el cual a partir de síntomas guía establecemos un proceso mental en el que vamos descartando enfermedades para acercarnos a la enfermedad que padece nuestro paciente. Es frecuente que en el proceso necesitemos pruebas diagnósticas

Hace años cayó en mis manos un artículo que se titulaba “What every teacher needs to know about clinical reasoning”. Con ese título no tuve más remedio que leerlo. El artículo era de 2004 y venía de la Universidad de McMaster. Los autores defendían dos formas de llegar a diagnósticos: una analítica y consciente (diríamos que la tradicional enseñada en las facultades) y otra no analítica e inconsciente ,podríamos decir intuitiva, que parte del conocimiento previo del paciente (filtrada por episodios anteriores dice el artículo).

Los autores las entienden como complementarias y dignas de ser explicadas a los estudiantes de medicina. Tal vez podríamos decir que hay un abordaje basado en la ciencia y otra en el conocimiento previo del paciente. Esto probablemente explique las dificultades que tenemos para explicar a los residentes decisiones clínicas basadas en “este hombre no se queja nunca y no me ha gustado” o “ya ha pasado esto más veces y ha quedado en nada”.

Cuando un paciente entra en la consulta del médico de familia comprendemos de verdad la frase de Osler que hablaba de que la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad. Con frecuencia no somos capaces de encontrar un diagnóstico, pero sí una salida. Muchas veces es más importante saber lo que no pasa que lo que está pasando. De aquí la relevancia de las señales de alarma (“red flag” en la literatura en inglés) que intentamos buscar. El razonamiento de un médico de familia debe reducir la incertidumbre hasta un umbral razonable y tomar decisiones. Seguramente por esto a veces somos tan poco comprendidos en el error y pasamos tan desapercibidos en el acierto.

En la literatura científica en inglés hablamos de “gut feelings” definir el concepto de “no analítico“ que hemos visto antes. Probablemente es traducible el español como corazonada, aunque creo que es más justo llamarle intuición. Estudios cualitativos hechos en Holanda hablan de dos sensaciones en la consulta “alarma” (algo no va bien) o “tranquilidad”. Los participantes en el estudio, médicos generales, reconocieron que usan esa intuición como brújula en situaciones de incertidumbre. Los factores que condicionan su uso son la experiencia y personalidad del médico y el conocimiento del paciente. La información sobre esta forma de proceder está más que demostrada, consensuada entre médicos generales Su investigación es muy compleja. Entre los otros especialistas también se reconoce su uso pero son mucho más reticentes al mismo al considerarlo poco racional y de más riesgos.

Parece razonable que el médico de familia se encuentre más cómodo usando la intuición como guía que los compañeros de los hospitales. En nuestro caso es una necesidad apoyada en el conocimiento previo del paciente, una habilidad que se desarrolla con los años en la relación médico-paciente. El razonamiento clínico es similar en todos los médicos (todos manejamos ciencia e intuición) pero en el médico de familia el conocimiento previo del paciente y su entorno nos hace valernos mejor la segunda forma de proceder.  Como dice Jorge Valdano, la intuición es la velocidad punta de la inteligencia. Nosotros de velocidad sabemos mucho.

Un estudio muy reciente realizado en Noruega ha puesto de manifiesto los grandes beneficios de la relación médico paciente muy prolongada. El uso de las urgencias, los ingresos y (lo más llamativo) la mortalidad se reduce más de un 25% cuando la relación llega a los 15 años. El beneficio se agranda cuanto mayor es la duración por lo que los autores piensan que la relación es causal. ¿alguien se imagina los titulares de las noticias en el mundo entero que hubiese ocasionado un fármaco o una intervención sanitaria con resultados similares? ¿Cuántos expertos, sociedades científicas y asociaciones de pacientes hubiesen clamado por su financiación por cara que fuese?

Volviendo a Pau Gasol y a la perspectiva: la atención que presta un médico de familia mejora con los años de conocimiento de sus pacientes hasta el extremo de prolongar su vida. Su razonamiento clínico mejora con la ciencia y con el conocimiento de su población.

No me parece posible una atención primaria sin cupo y sin longitudinalidad. Los nuevos experimentos de agendas comunes y de pacientes sin médico asignado son un grave error. Son peligrosos para los pacientes.

Los cambios en atención primaria son inevitables, pero sin perspectiva nos pueden llevar a lugares peores para la población y para los médicos de atención primaria. No vale cualquier cosa para la atención primaria.

José Luis Quintana. Médico de familia.